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本文来自微信公众号：卫诗婕 交易座谈体育游戏app平台，作家：卫诗婕，本期念念考伙伴：S 大夫（北京市某三甲病院主治医师），原文标题：《和三甲病院大夫聊了聊集采这件事》，题图来自：视觉中国

"麻药不睡、血压不降、泻药不泻"。

这是农历蛇年春节前，来自上海瑞金病院的普外科主任郑民华在经受财新采访时，刻画集采药药效不稳，讲到的一句话。

这句话赶快成为各大媒体的标题，并在互联网平台上被热议。就在几天前，医保药监局初次回复了这一说法，这条新闻再次登上微博热搜。

我在热搜当天邀请了某三甲病院的主治医师 S 大夫，录制了一期访谈。

这期内容不仅包含着一线大夫在临床中所遭遇的各种集采药品、器材、报销轨制的实践挑战，也波及畴昔医疗产业链中的交易生态是奈何被澈底冲破，而这一切，对于普通公民而言，意味着哪些职权的获取与丧失。

插足正题之前，我想先推选一部剧。

2019 年，香港上映了一部以医疗纠正为题材的电视剧《白色强东谈主》——这部医改剧的中枢主题词是角力与均衡：一场纠正中，各方利益纠缠、博弈，复杂性尽显。

剧中构建了两个大夫变装。

一个是完竣的正面变装唐明（马国明演出），典型的"良心大夫"画像：身为大夫，一心捍卫公立医疗的公益性，反对特地化纠正；另一个是亦正亦邪的"伪邪派"大夫 YT（郭晋安演出），心胸一定的政事无餍，鼓动纠正的背后亦有私心；两个变装实践上是遐想化与现实派的缩影与缠斗。

正如咱们今天所聊到的医改话题，纠正莫得满分答卷，但处处充斥着两难，矛盾的名义张力，是不同利益之间的博弈，但实践上，是不同价值不雅之间的碰撞——这部剧终末给出的是一个遐想化的结局，即，两位变装的不同价值不雅最终同归殊途，共同指向医者仁心。

我想，这亦然面对这类千里重话题时，艺术创作家所能作出的最原始的命令。

与 S 大夫的这期访谈，令我感概最深的有几点：

1. 中国的中产交纳着不菲的税收，但在畴昔会被束缚挤压生活空间——此次医改最直不雅的体现就是医疗干事的南北极分化：在集采制下，医疗会进一步普惠，这对难题的底层东谈主群真实是福音，大约处罚有医疗和没医疗的问题；富东谈主自毋庸说，从来他们也不会聘用公立医疗，转换也不大。但中产们，在公立病院所能获取的医疗干事，在不远的将来将会大打扣头。

2. 医改和集采轨制，也曾澈底转换了蓝本的医疗产业链生态和供给间的均衡——这亦然为什么《交易座谈 Jane's talk》这档栏目会波及这个民生社会话题。全球利益空间的背后，也需要靠交易系统和生态去维持，而当天，旧的步骤被冲破，新的步骤尚未开采（或者不知能否开采），一个颇为敏锐的话题是，药品集采本体上是一种医药采购界的拼多多化。奈何去知晓这拼多多化，要去知晓硬币的两面，花样自身不起作用。

3. 生态是一个挫折的要道词。在今天的医疗场景内，年青大夫将会濒临绝酌定挑战——医术的含金量自身就体当今丰富病例和场景的实操，而现存的医改体制会澈底转换这少量。

4. 药品与医疗体制的监督一直是一个颠倒挫折、但永恒有待完善的限制。我在操作这期内容时刻，也查询了一些挫折的贵府，将会附在文后。

以下是与 S 大夫访谈后、查阅相关贵府后得出的整理条记：

当前的医疗纠正共分为三个部分：第一，药品和医疗耗材的统一采购，简称集采；第二，DRG 和 DIP 轨制——指的是医保按病种、进行固定用度的报销支付。第三，大夫的年薪制。

这三大致领的诱因，王人是发祥于医保内资金需要进一步策划使用——在中国，福建省的三明市最早作念出了一种示范性实验：当地政府为了简略医保资金，想尽办法抑制医疗用度——当今也曾在天下铺开的 DRG、DIP 轨制，药品耗材的集采，以及行将要在天下扩充的大夫年薪制，基本王人是仿照三明医改。

分别讲明一下这三个部分。

统一采购：药品和医疗耗材的"拼多多化"

所谓统一采购，有点近似于畴昔的辩论经济，指的是政府统一医保单元，把各病院所需要的药品和耗材需求统一谈来，需求量一汇总，就大约以量换价——进行统一采购，从而贬低采购的老本。

没错，听起来颠倒的"拼多多"。

这样作念虽然顺理成章：畴昔，真实存在过度医疗的原意——由于畴昔很长一段时代里，国度允许"以药养医"，即默认药品和搜检的一部分收入归为大夫的"灰色收入"（因为大夫的阳光收入并不高），这样一来，真实存在一些黑心大夫乱开搜检和药方，组成了过度医疗，也多量消耗了医保资金。

当前，从驱散来看，集采真实兑现了简略医保破费的方针——以畴昔的手术耗材为例，心内科所需要的腹黑支架，骨科用的钢板、螺丝钉，消化科所需的介入材料（如球囊）等，这些耗材在集采后的价钱王人大幅贬低了。

以骨科手术用的钢板为例，畴昔一块钢板的价钱高达 2 万元足下，集采后的价钱低至 3000 元足下，甚而更低。

但 S 大夫以为，畴昔 2 万元的溢价中，也包含了医药器械商的"干事"：

比如咱们骨科要作念手术，术中需要有东谈主（器材商）匡助咱们操作透视仪器；骨科耗材好多，看成大夫，莫得那么多时代相关每种耗材的说明书和具体特质。在畴昔，厂家的东谈主可以跟台手术——术中遭遇各种关系耗材的使用问题，随时王人可以问厂家的东谈主。

但当今绝无可能了——畴昔更阑两点我需要手术，厂家的东谈主随时可以扛着器材抵达现场。当今至少需要提前一两天告诉东谈主家，他智力准备。因为他们的利润被极致地压低了，干事格调也大幅下落，到点就放工，下了班完竣不给你多干。

这也客不雅上导致了手术排期变久。

不管是在财新对于集采的相关报谈中，照旧在我对 S 大夫的访谈中，王人提到了一个具体的场景：

即集采招主见现场——所谓集采，其实是相关部门统一卫健委及病院代表，与药品或耗材制造厂商谈判，进行公开招标。从驱散来看，中主见居品基本王人贴着老本价报价，S 大夫的原话是"豪恣压价，压得我瞪目结舌"——这样作念的逻辑是，一朝中标，将获取海量订单，即相宜"薄利多销"的逻辑。

这亦然为什么，集采的本体近似一场对医药产业链的"拼多多化"。

S 大夫不雅察到，部分入口耗材也曾废弃、或者传奇准备废弃集采招标，甚而行业内传奇，部分外资器材商准备撤出中国市集。

"当今集采药中，还有一部分入口药和入口耗材，但在畴昔，入口药商可能会被"熬走""。

这里，还需要缕清一下原研药、入口药、仿制药和国产药这几个办法。

原研药，指的是原创性新药，一般是由制药公司通过自主研发，初次辞世界上研制并获准上市的药品。这类药品频繁享有专利保护——由于其研发过程耗时长、老本高，是以某种进程上，专利期的保护亦然在保护转换，也保护转换的可握续性。

庸碌来说，专利期保护的，恰是原研药背后的转换机制。亦然所谓"入口药"高价背后的交易逻辑与伦理。

而在专利保护期驱散后，该药物就要公布其主要因素的化学式，这时，仿制药就登场了——但仿制药并不虞味着浅薄抄袭：原研药厂并莫得义务公布相关工序、进程细节、辅料等等，这些依然要靠仿制药厂自行相关。

据 S 大夫先容，集采药中，当前照旧以仿制药为主——由于"价低者得"，仿制药在老本和售价方面有先天上风。而其中，又以国产仿制药占集采药的多数。

仅以 S 大夫的临床实践不雅察来说，在骨科手术中，他遭遇过"国产螺丝钉掉金属屑"、"锁钉拧不紧"、麻药无法坐窝奏效、成果时长缩小、手术耗材出现问题等等，且，"麻药出现问题的情况还不有数"。

总的来说，集采是一柄双刃剑——

它的正面影响是真实进一步兑现了医疗普惠，在我查阅贵府及调研的过程中，一些从业者的阐明为，中国的医疗普惠辞世界鸿沟内其实属于"相配可以"的水准：集采后的价钱大约使更多东谈主——尤其是蓝领、农民等底层东谈主群不会因为一些常见病而"返贫"。

廉价处罚了有医疗和无医疗的本体聘用问题。

而剑的反面，则是新轨制处罚了旧问题，但带来了新问题。这个问题可以和谐成对于拼多多的念念考，拼多多对于产业的蝴蝶效应，带来了什么？（可以去望望我之前写的著作《618 的穷途，电商已不知为何而战》。）

当产业利润被无穷压薄，同期短少激勉转换的机制，基本上就容易插足无下限内卷的轮回。

DRG & DIP 轨制：拒收病东谈主的原意从哪来？

所谓 DRG（Diagnosis Related Groups，会诊相关组）和 DIP（Diagnosis-Intervention Packet，会诊干扰包），可以庸碌地知晓为把疾病按照病种来打包，进行医保付费。

最彰着的施展是细目了每种疾病的医保支付（结算真谛上的）上限。比如阑尾炎的调养，医保支付的上限假设为 1000 元。但实践临床的案例中，可能会出现特殊病例——比如当病东谈主有并发症，其实践调养破费很容易率先 DIP 和 DRG 的抑制，即率先这 1000 元的上限。

一个年青东谈主躯壳很健康，作念完手术可能第二天就可以出院。

而一个有着基础疾病（如糖尿病、高血压腹黑病史或心梗病史等）的老年东谈主，入院时刻容易形成并发症，一朝形成并发症，调养用度一下子就上去了，率先 DIP 上限的部分，将会由病院来承担。

为什么超出上限的部分会由病院来承担？

咱们可以将患者、医药、医保三者结算的过程视为三个方法：患者与病院结算（患者支付前）——医保与患者结算（患者支付时）——医保与病院结算（患者支付后），这三个方法是按章程先后发生的。

医保跟病院结账是滞后的。

假设一个病东谈主先在病院破费 2， 000 元调养费，他在和病院结账时将按照医保比例结算，假设按照畴昔比例，医保报销 90%，即病东谈主我方支付了 200 元，病东谈主与病院、医保此时也曾分别结算完了。

但经常是在几个月甚而半年之后，医保会和病院再进行一次结算：这时医保就初始查，"这个病医保上限只可出 1000 元"——那么驱散是，剩余的 800 元只可病院我方掏。

这也就是为什么病院会亏钱的逻辑。

这个过程中，病院的变装近似于职工为公司垫付了资金，而在职工向公司报销结算时，不一定能拿回系数垫付资金。

DIP 轨制的本意，在于抑制"过度医疗"，减少毋庸要的搜检和调养。但在实践的临床实践中，病院和大夫不得不留神肠计较并抑制调养用度——使调养用度不率先医保的支付上限，就像抑制在汽锅上的滚水，水满则溢，水少则干。

DRG DIP 的遐想，基本能遮掩九成以上的病例， 但总有一些特殊病例你会超费——这亦然为什么，当今好多重病东谈主、特殊病东谈主以及破费高的一类病东谈主，许多病院就王人不肯意收。因为收了，病院就得赔钱。

病院还得留神抑制着医药费的开销——高了不成，医药会赔钱。低了也不成，假如医保每年给这家病院 4000 万的额度，而实践这家病院年终只使用了 3000 万的额度，那么很有可能，第二年这家病院的医保额度将会下调至 3000 万元。

S 大夫说，DIP 轨制扩充后，他对于手术的热心很快被浇灭——

DRG 扩充之前，咱们（动手术）有问必答，像咱们这类可爱作念手术的大夫，来了以后坐窝提供调养。然而 DRG 扩充以后，一初始还莫得集采，对于骨科手术来说，一块钢板两万，然而骨科手术上限 4 万 8，分分钟超 DRG 上限，咱们就不太敢作念手术了，一些手术作念一台赔一台，一天只可收一个。

当时真不肯意接办术啊，来了（病床）真想推走。但急诊来的病东谈主经常很危险，不收心里傀怍不安，收了就得赔钱。的确很为难。

这是第一阶段。就这样扩充了小一年。

自后集采来了，药品和手术耗材的价钱大幅贬低，对于大部分病东谈主，DRG 是不超了（除非极特殊的病东谈主），但我叫不来厂家了。手术不是随时王人能作念了。

而即即是集采后的当今，对于特殊病东谈主来说，要是按照治病的原则，一套下来，照旧会超 DRG。实践临床中，有多量非医疗的问题，所谓的"良心大夫"将很难生活。

大夫年薪制：公立病院的好大夫，可能越来越少

前年年底国度也曾放出明慑服号：畴昔五年之内，全中国王人要正常地实行大夫年薪制。

把柄各地的经济发展，不同的地区之间可能有所各异。但年薪制意味着解除地区内，大夫的收入只与职称相关——一个顶级公立三甲病院的大夫畴昔会远高于更初级别的大夫，二者的职责量也不雷同。但扩充年薪制后，二者会有交流的薪资待遇。

除此以外，集采制和 DRG、DIP 轨制也曾完全打掉了畴昔医药、器材、搜检给大夫带来的灰色收入——这意味着，公立病院大夫的实践收入会大幅贬低。

S 大夫以我方例如，他职责 10 年，当前是主治医师，实行年薪制后，每年年薪将未几于 20 万元，"在 DIP 等各项公法下再扣点，扣掉五险一金，税后应该是年收入 15 万足下"。

他半开打趣说，"我也许得逃离北上广。"

S 大夫以为，兑现定薪制后，可能会有多量资深大夫离开公立病院，而年青大夫的处境会很贫困：

一方面体当今薪酬，" 15 万的年薪要在北上广深这样的大城市生活照旧很有压力的。"

另一方面则体当今医术的成长和精进。对于年青大夫而言，集采带来的是在临床实践中，大夫构兵到的药品和手术器材种类会大大受限；而 DIP 轨制则会使医药尽可能少收疑难病东谈主——这会使得年青大夫构兵到的病例丰富性大大减少，医术的精进本就仰赖丰富的临床实践，这样一来，年青大夫获取的测验也会受到影响。

"为什么咱们王人以为三甲病院的大夫医术更强？其中很挫折的原因之一，就在于三甲病院经受的病例数目和丰富度雄壮于初级别的病院。大夫的医术就是在各种不同的病例中，练成出来的。"

写在终末

为幸免歪楼，有必要强调少量：

这些打算，并不是在打算集采和医改轨制的该与不该，而是实践的有用性和挑战。

正如上海政协委员们的发声中，反复强调了少量——大夫们并不是在谈论仿制药，而是在命令集采制为原研药留出窗口、以及针对集采制下的药品监管，奈何大约进一步到位的问题。

我在查阅本期贵府时，发现一个数据。

把柄 FDA（好意思国食药监局）申诉，2023 年，FDA 的 GMP 监察所有破费 1.93 亿好意思元（约合东谈主民币 14 亿元），相配于中国国度药监局当年总开销的 30 倍。

这里提到一个新办法，GMP（Good Manufacturing Practice，精熟坐褥法度），是药品性量抑制的中枢，包括对药品坐褥过程、环境、开采和东谈主员的全进程管制。

在中国，GMP 监管主要有两种体式，一是由企业主动申报，药监部门核查、批准；另一种是速即搜检。

但在实践中，有一种原意细念念极恐，即属地的场地保护主义。

财新对于集采制的系列报谈中说起，

要是仿制药企业在上市后肯求变更原料、剂型和坐褥工艺等，会把柄变更对药品安全性、有用性和质料可控性产生影响的风险，分为首要变更、中等变更和渺小变更。其中，首要变更需要在国度药监局药审中心备案，中等及以下变更可以在省级药监部门备案。

但在实践中，多位行业大家向财新指出，监管扩充力度远比轨制遐想宽松。这是因为，永诀首要和其他变更的圭臬相比暗昧，对监管东谈主员的专科水平条目较高，属地统治又为场地保护主义留住空间。一位不肯具名的药学大家提到，在某些西部地区，当地监管部门会与企业达成某种同谋。药企罗致多样各样的方法压缩老本，监管部门出于利益保护或诱骗投资的计划，对某些潜在行为"廓达大度"。

我追想一下：属地管部下，企业通过省级部门备案变更工艺的空间较大。

也就意味着，无穷挤压利润而变成药品性量问题的可能性，是很大的。

终末，播客发布确当天，《交易座谈》的听友群里，有听友推选了一册书，《仿制药的真相》。也推选给大家。

祝大家躯壳健康。

本文来自微信公众号：卫诗婕 交易座谈，作家：卫诗婕